別紙
年　　月　　日

武雄市長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所
氏名　　　　　　　　　　　
（注）本人が自署（手書き）する場合は押印不要。
（本人が自署しない場合は押印が必要）
　
誓　約　書
　　　

　私は、下記のとおり誓約します。
　なお、必要な場合には、関係機関（武雄警察署等）に照会することを承諾し、当該事項に関する書類の提出を武雄市長から求められた場合には、指定された期日までに提出します。

記

１　私は、次の各号について誓約し、同意します。
⑴　本補助金により改修した空き家等を、本補助金の交付の決定を受けた日の属する年度の翌年度から起算して５年以内に取り壊し、譲渡し、交換し、又は貸し付けません。
⑵　本補助金の交付の決定を受けた日の属する年度の翌年度から起算して５年以内に、本補助金により改修した空き家等から転出又は転居しません。
⑶　市税等の滞納はありません。
⑷　武雄市空き家等リノベーション補助金交付要綱第１３条第１項各号に該当するときは、武雄市長の指示に従い、交付を受けた補助金の全部又は一部を期限までに返還します。
⑸　補助金の交付を受けるに当たり、武雄市長が、必要な事項及び内容について、市が保有する公簿等により確認することに同意します。

２　自己又はその構成員等は、次の各号のいずれにも該当する者ではありません。
⑴　暴力団（暴力団員による不当な行為防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
⑵　暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
⑶　暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
⑷　自己若しくは第三者の不当な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を使用している者
⑸　暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直接又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
⑹　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
⑺　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを使用している者

３　前項各号に掲げる者が、その経営に実質的に関与している者ではありません。