様式第２号（第６条関係）
　　年　　月　　日

武雄市長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　
（注）本人が自署（手書き）する場合は押印不要。
（本人が自署しない場合は押印が必要）

武雄市空き家等リノベーション補助金交付申請書（シェアハウス等）

　武雄市空き家等リノベーション補助金の交付を受けたいので、武雄市空き家等リノベーション補助金交付要綱の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。
対象の住宅	所在地	武雄市	
	種類（用途）		
	構造		
	延べ床面積		
	築年月		
補助対象経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
入居予定者数	　　　　　　　　　　人	
改修工事の内容		
改修工事着手予定年月日	年　　月　　日	
改修工事完了予定年月日	年　　月　　日	
改修工事施工事業者（＊）	住　　所
（市内の本社又は営業所等の所在地）	武雄市	
	事業者名
及び代表者氏名	　　　　　　　　　　　㊞
	
	電話番号		
＊太枠内は施工事業者が記載
管理運営に関する項目
管理の方法	□自ら管理　　　　　　□管理業務を委託	
管理業務の委託先	名称		
	所在地		
	電話番号	（　　　　　）	
整備内容	個室（専用スペース）	面積		
		備える予定の設備、家具	
	
		鍵の種類		
		その他特徴	

	
	共用スペース	トイレの数		
		風呂、シャワー室の数		
		備える予定の設備、家具等	（キッチン）

（洗面設備）洗面台数の数　　　　台
（洗濯場）　洗濯機の数　　　　　台
　　　　　　乾燥機の数　　　　　台
（リビング、ダイニング）

（玄関まわり）	
		駐車場	場所　　　　　　　　　台数	
		インターネット環境		
	共用スペースのセキュリティ	鍵の種類、管理方法		
		郵便受け		
		その他特徴	

	
居住条件	家賃等	家賃		
		共益費		
		敷金、礼金等		
		保証人等の条件	□連帯保証人が必要
□家賃債務保証業者の保証が必要
□連帯保証人又は家賃債務保証業者のいずれかが必要
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
管理募集方法	入居者募集方法	□不動産会社のHPへの物件掲載
　（HP名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
　（開始予定時期　　　　　　　　　　　　年　　　月）
□チラシ
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	入居者が集まらない時の方策など		

※添付書類
　⑴　誓約書（別紙）
　⑵　改修工事に係る費用の見積書の写し（内訳明細が記載されているもの）
　⑶　改修工事を行う建物の登記事項証明書及び位置図又は字図
　⑷　改修工事を行う住宅の平面図又は施工予定箇所の平面図（改修工事が分かる図面）
⑸　改修工事を行う住宅の外観及び施工予定箇所の施工前の写真
　⑹　申請者の市税の滞納がない証明書
　⑺　住宅の賃貸借契約に係る契約書の写し（※）
　⑻　賃貸人の承諾書（※）
　⑼　その他市長が必要と認める書類

　（※）賃借する住宅について申請をする場合のみ