様式第６号（第１０条関係）
年　　月　　日

武雄市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　交付決定者　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　
（注）本人が自署（手書き）する場合は押印不要。
（本人が自署しない場合は押印が必要）

武雄市空き家等リノベーション補助金実績報告書（自己の居住用）

　　　年　　月　　日付け　　第　　　号により補助金の交付決定の通知を受けた武雄市空き家等リノベーション補助金について、改修工事を完了したので、武雄市空き家等リノベーション補助金交付要綱の規定により関係書類を添えて報告します。

１　交付決定額　　金　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
⑴　改修工事に係る領収書及び明細書の写し
⑵　改修工事完了後の当該施工箇所の写真
（交付申請時に提出した写真と同じ箇所を撮影したもの）
⑶　交付決定者の住民票謄本
⑷　その他市長が必要と認める書類

　３　耐震性確保の証明（昭和５６年５月３１日以前に建築された住宅等であって交付申請時に耐震性が確保されていない場合に限る。）
　　　昭和５６年５月３１日以前に建築された住宅等であって交付申請時に耐震性が確保されていないものについては、改修工事が完了した時点で耐震性を確保したことに相違ありません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名