様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日

武雄市長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　
（注）本人が自署（手書き）する場合は押印不要。
（本人が自署しない場合は押印が必要）

武雄市空き家等リノベーション補助金交付申請書（自己の居住用）

　武雄市空き家等リノベーション補助金の交付を受けたいので、武雄市空き家等リノベーション補助金交付要綱の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。
住宅の住所	武雄市	
補助対象経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
住宅の売買（賃貸）契約日	年　　月　　日	
入居年月日（入居予定日）	年　　月　　日	
改修工事の内容		
改修工事着手予定年月日	年　　月　　日	
改修工事完了予定年月日	年　　月　　日	
改修工事施工事業者（＊）	住　　所
（市内の本社又は営業所等の所在地）	武雄市	
	事業者名
及び代表者氏名	　　　　　　　　　　　㊞
	
	電話番号		
＊太枠内は施工事業者が記載
●世帯の状況
世帯員
（申請者を含む。）	氏　名	続　柄	生年月日	備　考	

					

					

○添付書類
　⑴　誓約書（別紙）
　⑵　改修工事に係る費用の見積書の写し（内訳明細が記載されているもの）
　⑶　改修工事を行う建物の登記事項証明書及び位置図又は字図
　⑷　改修工事を行う住宅の平面図又は施工予定箇所の平面図（改修工事が分かる図面）
⑸　改修工事を行う住宅の外観及び施工予定箇所の施工前の写真
　⑹　空き家の売買契約に係る契約書の写し
　⑺　申請者の住民票謄本
　⑻　申請者の市税の滞納がない証明書
　⑼　住宅の賃貸借契約に係る契約書の写し（※）
　⑽　賃貸人の承諾書（※）
　⑾　その他市長が必要と認める書類
　
　（※）賃借する住宅について申請をする場合のみ