暴力団排除に関する誓約書
　　　年　　月　　日

武雄市長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　（注）本人が自署(手書き)する場合は押印不要。
（本人が自署しない場合は押印が必要）

　　私は、下記の事項について誓約します。
　　なお、必要な場合には、武雄警察署に照会することを承諾し、当該事項に関する書類
　の提出を武雄市長から求められた場合には、指定された期日までに提出します。

記

１　所有者等、登録申込者、利用希望者及び同居する親族等（以下「申込者等」）が、次のいずれにも該当する者ではありません。
⑴　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
⑵　暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
⑶　暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
⑷　自己、自社若しくは第三者の不当な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
⑸　暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
⑹　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
⑺　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

２　申込者等は、１⑴～⑺に掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。